<市民が育てる「チェルノブイリ法日本版」の会>入会申込書

                                           2018年6月22日現在

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市民育てる「チェルノブイリ法日本版」の会
入会申込書

申込日    年   月   日
フリガナ

氏名


性別
男 ・ 女

住所
住所
フリガナ
電話
        (       )
FAX
        (       )
携帯

E-mail
                   @
連絡方法
郵便 ・ 電話 ・ FAX ・ 携帯電話 ・ E-mail
どんな活動に参加することを希望されますか、いずれかにチェックください
 □ 条例制定活動 □ 集会・学習会活動 □ 広報活動 □ 国際活動
 その他(                                        )
その他  要望・抱負などありましたらお書きください


●いずれかにチェックの上、何口か、数字をご記入ください。
個人会員
□ 賛助会員       口
※1口当たり1,000円(1年)
法人会員
□ 賛助会員       口
※1口当たり2,000円(1年)
       賛助会員には総会の議決権がありません。

 
送付先 〒338-0824 埼玉県さいたま市桜区上大久保904-10 -515 岡田 俊子
   FAX 048-853-4373  メール toshiko_english*xf7.so-net.ne.jp(*を@に置き換え下さい

会費の納入は、所定額を以下の口座までお振込下さい。

ゆうちょ銀行からの振込

他行からの振込
名義
市民が育てる「チェルノブイリ法日本版」の会
名義
同左
記号
10370
店名
〇三八(ゼロサンハチ)  普通
番号
95445571
店番
038


口座番号
9544557
 



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